Tumori al cervello, al Sant'Anna di Como 400 operazioni in dieci anni

Ospedale Sant'Anna di Como all'avanguardia per le operazioni di tumore al cervello: 400 gli interventi di asportazione di tumori cerebrali in dieci anni.

E' il bilancio dell'attività della Neurochirurgia del presidio di San Fermo della Battaglia in questo ambito, presentato giovedì 11 aprile 2019 alla presenza della Direzione Generale dell’Asst Lariana e dei rappresentanti delle altre Unità Operative del team multidisciplinare che si occupa di queste neoplasie. 

Un team composto da Neurochirurgia, Neurologia, Anestesia e Rianimazione, Oncologia, Anatomia Patologica, Radioterapia e Riabilitazione Specialistica Neuromotoria che impiega le più moderne tecniche di intervento.
I pazienti operati nella struttura comasca erano affetti da tumori primitivi infiltranti del cervello, principalmente neoplasie del sistema nervoso centrale chiamate gliomi. Essi rappresentano circa il 50% dei tumori cerebrali primitivi diagnosticati, sono classificabili con un grado di malignità che va dal I° a IV° e si formano da cellule che hanno una funzione di supporto e trofismo per i neuroni.

“I tumori infiltranti ad alto grado – spiega Silvio Bellocchi, primario di Neurochirurgia - rappresentano circa il 70% delle neoplasie cerebrali maligne primitive del cervello. Colpiscono 5 persone su 100.000 e nel caso del glioblastoma, il più frequente, 3 persone su 100. Quelli a basso grado sono circa il 15%. I pazienti nella maggioranza dei casi giungono alla nostra attenzione trasferiti dal reparto di Neurologia del nostro ospedale e dalla neurologia del Valduce di Como, di cui siamo i consulenti”.

I sintomi dei tumori al cervello

I sintomi dei tumori cerebrali infiltranti sono variabili e multiformi: “In relazione alle manifestazioni cliniche più comuni – aggiunge Giampiero Grampa, primario di Neurologia -, ci sono pazienti che si presentano con una compromissione generale delle funzioni cerebrali, cefalea o crisi epilettiche, altri con manifestazioni di ipertensione endocranica e altri ancora con sindromi specifiche di particolari tumori intracranici”.
Oltre a cefalea, vomito e crisi epilettiche, molto frequenti come sintomi di esordio, possono essere riscontrati anche sintomi e segni di localizzazione regionale, insidiosi e di non facile riscontro a un attento esame neurologico.

“In Neurologia – prosegue lo specialista - è la semeiotica che aiuta molto a fare una diagnosi di sede, anche se oggi la diagnostica è chiaramente progredita grazie alle indagini di neuroimaging radiologico”.

Tecniche chirurgiche innovative

Gli scopi della chirurgia dei gliomi cerebrali sono la resezione il più radicale possibile della neoplasia senza arrecare danni neurologici, per offrire al paziente il maggiore intervallo libero da malattia, la riduzione dell’effetto massa, per migliorare i sintomi e la qualità della vita del paziente, e arrivare a una diagnosi istologica che permette una prognosi precisa e di eseguire le terapie post operatorie adiuvanti indicate, ovvero la radioterapia e la chemioterapia.

Una delle metodiche più innovative è rappresentata dalla fluorescenza guidata, utilizzata in modo routinario al Sant’Anna. La tecnica consiste nella somministrazione per via orale, tre ore prima dell’intervento, di una soluzione contenente l’acido 5 ALA, sostanza che si accumula in modo selettivo nelle cellule tumorali e si trasforma in protoporfirina IX , dotata di proprietà fluorescente.
“Grazie all’utilizzo di un microscopio di ultima generazione – specifica Bellocchi -, possiamo vedere il tessuto patologico, di colore rosso o giallo, nettamente distinto rispetto al tessuto cerebrale sano, che non si colora. In questo modo il tumore potrà essere asportato con maggiore facilità e radicalità e minori rischi di ledere il tessuto sano”.

Studi randomizzati, controllati e multicentrici dimostrano che questa tecnica aiuta il neurochirurgo a raggiungere un’asportazione completa nel 64% dei casi confrontata con il 34% del gruppo di controllo formato da pazienti operati senza la fluorescenza: “Questo si traduce – prosegue Bellocchi - in un raddoppio nella percentuale di sopravvivenza libera da progressione nei primi sei mesi. Unica precauzione è quella di non esporre il paziente alla luce diretta la mattina in sala operatoria e nelle successive 24 ore: la pelle, infatti, risulta fotosensibile e necessita di essere protetta fino a quando la sostanza non viene smaltita dall’organismo”.

Awake surgery o chirurgia con paziente sveglio

Quando le lesioni si trovano in aree eloquenti, cioè vicine a zone del cervello che determinano i movimenti di una parte del corpo o la produzione del linguaggio, entrano in gioco in sala operatoria più professionisti. E’ fondamentale l’apporto dato dalla Neurologia e dall’U.O. di Anestesia e Rianimazione 1, diretta da Paolo Barone. Il neurologo (dr. Simone Vidale) si occupa del monitoraggio neurofisiologico del paziente e l’anestesista (dr. Fabrizio Miglio) permettono lo svolgimento dell’intervento chirurgico in parte in anestesia locale.
Durante l’intervento il paziente rimane sveglio e cosciente e, grazie alla stimolazione cerebrale e a una serie di test proposti dal neurologo al paziente, vengono individuate le aree cerebrali eloquenti che saranno preservate.

“Tale metodica – specifica Bellocchi - consiste nell’eseguire la stimolazione della corteccia cerebrale per individuare le aree eloquenti ed eseguire il mappaggio corticale. Questo tipo di lesioni un tempo venivano giudicate inoperabili per gli elevati rischi di esiti neurologici. Oggi possiamo ottimizzare l’asportazione del tumore migliorando la sopravvivenza e preservando un’ottima qualità di vita con basso rischio di deficit neurologici”.
A queste tecniche innovative si aggiungono l’utilizzo del Neuronavigatore, con il quale è possibile anche eseguire biopsie ad ago in aree dove l’intervento chirurgico presenta eccessivi rischi, e l’ecografia intraoperatoria, oltre a metodiche avanzate di endoscopia sia per l’asportazione o biopsia di lesioni tumorali sia per il trattamento dell’idrocefalo (dilatazione dei ventricoli cerebrali). Di tale settore si occupano soprattutto i neurochirurghi Luigi Macinante e Maria Polosa. I pazienti dopo essere stati trattati chirurgicamente, nella maggior parte dei casi vengono trasferiti, terminato il ricovero in Neurochirurgia, nel reparto di Riabilitazione Specialistica Neuromotoria, diretto da Enrico Tallarita.

L’analisi del tessuto tumorale

Le diagnosi di queste neoplasie richiedono esperienza e competenza, nonché la disponibilità di un ampio set di colorazioni immunoistochimiche, per le quali l’Anatomia Patologica del Sant’Anna, diretta da Carlo Patriarca, è modernamente attrezzato. I tumori, inoltre, accumulano specifiche anomalie genetiche che ne influenzano le caratteristiche e il comportamento. E’ necessario analizzare il tumore mediante analisi che consentono sia la corretta classificazione molecolare del tumore sia l’acquisizione di informazioni utili a scopo prognostico sul decorso della malattia e predittivo di risposta alle terapie. In tal senso, il laboratorio di Genetica, di cui è responsabile Piergiorgio Modena, si occupa delle analisi genetiche dei tumori cerebrali pediatrici e dell’adulto. L’Anatomia Patologica provvede anche all’esame istologico intraoperatorio che permette al neurochirurgo di sapere in tempo reale – circa 15 minuti - se il tessuto è tumorale oppure no.

La radioterapia

L’irradiazione dei tumori cerebrali è preceduta da una fase di studio e di progettazione definita “simulazione del piano di cura”. “La testa del paziente – spiega Luciano Scandolaro, primario di Radioterapia, è immobilizzata, mediante una maschera termoplastica, per evitare movimenti che potrebbero modificare la posizione del volume neoplastico “bersaglio. Nella pratica quotidiana il tumore è irradiato con l’acceleratore lineare che, ruotando intorno al paziente, rilascia i fasci di radiazioni da angolature diverse, secondo quanto pianificato”.

La chemioterapia

Il trattamento delle neoplasie cerebrali rappresenta una delle sfide più complesse in ambito oncologico. Il cervello è protetto fisiologicamente da barriere che non fanno entrare i farmaci e quindi i trattamenti oncologici spesso non raggiungono il bersaglio in quantità adeguata. Infine, le neoplasie gliali, che sono le più frequenti, spesso sono estremamente aggressive e resistenti ai chemioterapici. “La chemioterapia - sottolinea Monica Giordano, primario di Oncologia - consiste nella somministrazione di farmaci che hanno la capacità di inibire la crescita e la divisione cellulare delle cellule tumorali, causandone la morte. Tali farmaci, che per essere attivi a livello encefalico devono essere in grado di penetrare attraverso la barriera ematoencefalica, possono essere somministrati per via orale o per via endovenosa, da soli o in combinazione ad altri farmaci e ad altre tecniche di trattamento come la radioterapia”.

La moderna ricerca clinica si sta concentrando sullo studio di farmaci a bersaglio molecolare così detti “intelligenti”, diretti contro determinate molecole espresse dal tumore e di farmaci immunoterapici che mirano a potenziare e ad amplificare la risposta del nostro sistema immunitario contro il tumore. La scelta del trattamento dipende dall’istotipo del tumore, dal quadro clinico, dall’età e dalle comorbidità del paziente. “Per tale motivo – prosegue l’oncologa - è di fondamentale importanza la discussione di ogni singolo caso clinico all’interno del team multidisciplinare per pianificare un trattamento personalizzato. Nella presa in carico di questi pazienti, inoltre, viene attivato precocemente un percorso di simultaneous care”. I controlli vengono garantiti attraverso un ambulatorio di neuroncologia dedicato (dr.ssa Maria Polosa) e i casi clinici discussi in modo collegiale con radioterapisti e oncologi.

Tecnologie di imaging

L’ospedale Sant’Anna è dotato di due apparecchiature di Risonanza Magnetica di ultima generazione che permettono di eseguire le indagini preoperatorie. “La risonanza magnetica – specifica Alberto Sironi, primario di Radiologia - rappresenta la metodica più precisa per il riconoscimento dei tumori cerebrali e per definirne i rapporti con le diverse strutture anatomiche.
Specifiche applicazioni di risonanza magnetica funzionale, in grado di definire la funzione delle strutture cerebrali (es. aree deputate al linguaggio, ai movimenti, ecc.) con le quali il tumore è a contatto, e di “neuronavigazione”, in grado di stabilire il tragitto chirurgico migliore per aggredire la lesione, permettono al neurochirurgo l’asportazione più radicale possibile con il minor danno”. L’Azienda ha inoltre attivato canali di consulenza con i principali centri oncologici della Regione per offrire le cure migliori, più innovative e personalizzate per ogni paziente.