Curare Covid-19 a casa: il vademecum dei medici lombardi

"Abbiamo deciso di stendere questo documento — dice il presidente della Federazione Gianluigi Spata — perché mancavano indirizzi aggiornati per la medicina del territorio". I medici per ogni indicazione terapeutica tengono conto sia della qualità delle prove scientifiche (in continua evoluzione, vista la novità della malattia), sia della forza della raccomandazione. Nel vademecum prima si spiega che vengono considerati infetti i pazienti positivi al tampone, chi ha sintomi riconducibili al Covid-19 ma ancora non si è sottoposto al test e chi è negativo al tampone ma ha una elevata probabilità di infezione pre-test. Questi i consigli per i trattamenti sintomatici:

• Utilizzare il paracetamolo nel trattamento della febbre (fino a 3g/die, divisi in 3 dosi, ad almeno 6 ore di distanza).
• Abbondante idratazione per via orale se non controindicata.
• Sedativi per la tosse al bisogno (se interferenza con il sonno).
• Tosse e dispnea potrebbero migliorare con l’auto-pronazione (evidenza debole/molto bassa)
• In caso di diarrea evitare trattamenti che riducano la motilità intestinale e supportare con idratazione orale
• Ricordare l’importanza di una corretta alimentazione

Per quanto riguarda invece i trattamenti specifici, i medici lombardi spiegano che ci sono alcune terapie che sono controindicate poiché non hanno dimostrato nessun tipo di efficacia in nessun setting (né ospedaliero né territoriale) ed espongono il paziente a potenziali rischi ingiustificati se somministrate senza adeguato monitoraggio:

Tra questi sono da citare l’antiretrovirale lopinavir/ritonavir (moderata, forte), l’antibiotico azitromicina (moderata, forte) e l’antimicrobico/immunomodulante idrossiclorochina 6–9 (moderata, forte). È in particolare FORTEMENTE sconsigliato l’utilizzo di azitromicina, fatti salvi quei casi in cui vi sia il fondato sospetto di contestuale infezione batterica.

L’utilizzo di antibiotici ad ampio spettro non si è dimostrato di alcun beneficio in pazienti ricoverati per COVID-19 mentre al contrario l’utilizzo indiscriminato di antibiotici può portare ad incremento delle resistenze ed al rischio di eventi avversi10 (Moderata, forte). A tal proposito si ricorda che il decorso di COVID-19 è molto spesso bifasico11,12: una ripresa della febbre dopo defervescenza non può necessariamente essere interpretata come una sovra infezione batterica e pertanto in caso di positività del tampone per SARS-CoV-2 l’utilizzo di antibioticoterapia risulta sconsigliato.

La cura dei medici lombardi per Covid-19 nei pazienti domiciliari

Poi i medici avvertono che appare ragionevole, previa valutazione del rapporto rischio-beneficio individuale e considerando eventuali comorbosità, l’utilizzo della terapia steroidea per os anche sul territorio (Molto bassa, debole), unicamente in quei pazienti presentino:

• una saturazione <94% (e che quindi sarebbero candidabili all’ossigenoterapia); 
• almeno 5-7 giorni di sintomatologia febbrile con richiamo polmonare (periodo di verosimile termine della prima fase viremica e possibile seconda fase immunomediata;
• polmonite diagnosticata mediante valutazione obiettiva e/o ecografia polmonare

La posologia consigliata è 6 mg di desametasone/die in un’unica somministrazione per 10 giorni modulabile in base alla risposta clinica. Altrimenti si possono usare differenti molecole a dosaggi equivalenti (ad es. prednisone 40 mg/die; metilprednisolone 32 mg/die). Per i medici appare ragionevole considerare l’utilizzo della profilassi antitrombotica (Enoxaparina 4000UI s.c. o 6000UI se peso>90 Kg) che siano ad alto rischio di complicanze trombotiche (molto bassa, forte). La profilassi antitrombotica andrebbe proseguita sino alla completa scomparsa della sintomatologia clinica e alla completa ripresa funzionale del soggetto. Va invece assolutamente evitata la somministrazione di eparina a dosaggio anticoagulante in assenza di sospetto clinico e/o radiologico di trombosi venosa profonda. I medici chiedono poi di valutare caso per caso la possibilità in soggetti con bassa probabilità di progressione di malattia la prescrizione di ossigenoterapia domiciliare e consigliano la vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica. 

FROMCeO Vademecum della cura delle persone con infezione da SARS-CoV-2 non ospedalizzate-2